Résumé

Abstract

L’évaluation de la dangerosité du malade mental est une préoccupation clinique ancienne et complexe. Elle consiste, en accord avec la littérature scientifique, en une analyse rigoureuse et systématisée des facteurs de risque de violence. Elle nécessite par ailleurs une grande habileté relationnelle de la part du clinicien et l’exercice d’un jugement pondéré au terme de l’évaluation. Ajoutons que le processus d’évaluation de la dangerosité est aussi la première étape du processus thérapeutique et de l’établissement d’un lien avec le patient. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Assessing dangerousness among persons with a mental illness is an old and complex clinical issue. In accordance with scientific literature, it is based upon a rigorous and systematic analysis of risk factors for violence. It also requires good relational abilities from the clinician, as well as a level-headed judgment at the term of the evaluation. Moreover, the practice of dangerousness estimation represents the first step of the therapeutic process and the establishment of a bond with the patient. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

La dangerosité psychiatrique est une question complexe, ancienne, qui est à l’origine des fondements même de la psychiatrie [33] et des premières mesures thérapeutiques pour les malades mentaux. La violence des malades mentaux pouvant s’exercer contre eux-mêmes ou contre autrui, tous les pays occidentaux ont mis en place des mesures législatives pour la protection des malades, d’une part, et la protection du public, d’autre part (mesures d’internement). Ce texte se limitera à la violence envers autrui, l’évaluation du risque suicidaire devant être considérée comme une question à part entière.

Psychiatric dangerousness is a long-standing, complex question, which is at the origin of the very bases of psychiatry [33] and of the first therapeutic measures for the mentally ill. The violence of the mentally ill being capable of being exerted against themselves or others, all Western countries have set up legislative measures for the protection of patients, on the one hand, and the protection of the public, on the other hand (measures of internment). This text will be limited to violence towards others, the assessment of suicidal risk having to be regarded as a question entirely apart.

La dangerosité étant définie comme l’état dans lequel une personne est susceptible de commettre un acte violent, les cliniciens mais aussi les juristes, et de façon plus large l’ensemble de la société sont préoccupés par l’évaluation de cette dangerosité, la prédictibilité de la violence, et les moyens de prévention possibles. Ces questions sont au cœur de la criminologie clinique qui touche la population délinquante en général, sans restriction aux malades mentaux.

Dangerousness being defined as the state in which a person is likely to commit a violent act, clinicians but also lawyers, and in a broader way the whole of society are concerned about the assessment of this dangerousness, the predictability of violence, and the possible means of prevention. These questions are at the heart of clinical criminology which affects the delinquent population in general, without being restricted to the mentally ill.

Il faut attendre le début des années 1980 pour voir apparaître dans la littérature certaines études concernant spécifiquement la violence des malades mentaux [15,24,25,32,40]. Dans un premier temps, les publications ont porté sur la question de la prédictivité de la violence [31]. L’impossibilité évidente de mettre au point des outils de prédiction fiables à 100 % [5,17,35], avec les conséquences médicolégales que cela peut représenter, en particulier en Amérique du Nord, a conduit les chercheurs à se centrer non plus sur la prédictivité, mais sur l’évaluation du risque de violence [19,22,24,26,36].

It was not until the start of the 1980s that there appeared in the literature certain studies specifically concerning the violence of the mentally ill [15,24,25,32,40]. In the first place, publications bore on the question of the predictability of the violence [31]. The obvious impossibility of elaborating 100% reliable prediction tools [5,17,35], with the medico-legal consequences that this might represent, in particular in North America, led researchers to no longer focus on predictability, but on the risk assessment for violence [19,22,24,26,36].

Deux grands courants de recherche s’opposent actuellement : le premier s’attache à l’évaluation de la dangerosité (ou évaluation du risque de violence) par le biais d’échelles dites actuarielles [9,30]. Ces échelles visent à documenter et à quantifier tous les facteurs de risques et les gestes de violence antérieurs du sujet. On sait que le meilleur prédicteur de violence est la violence antérieure déjà commise. Ces échelles sont sous-tendues par une idéologie positiviste et quantitative, et sont principalement utilisées dans les milieux pénitentiaires. Un autre courant tente l’intégration plus complexe d’éléments actuariels et d’éléments cliniques ou, tout au moins, reconnaît la nécessité de l’apport clinique à la dimension actuarielle [8,27,43,44]. Quoi qu’il en soit, l’ensemble de la littérature scientifique des 20 dernières années a grandement contribué à préciser les facteurs de risque de violence de façon générale, et de façon plus spécifique chez les malades mentaux.

Two major research currents are presently in confrontation: the first is attached to the risk assessment of dangerousness (or evaluation of the risk for violence) by means of so-called actuarial charts [9,30]. These charts aim to document and to quantify all the risk factors and the past violent acts of the subject. We know that the best predictor of violence is prior violence already committed. These charts are underpinned by a positivist and quantitative ideology, and are principally used in the penitentiary environment. Another current attempts a more complex integration of actuarial and clinical elements or, at least, recognizes the necessity of the clinical contribution to the actuarial dimension [8,27,43,44]. Be that as it may, overall, the scientific literature of the last 20 years has largely contributed to specifying the risk factors for violence in a general way, and in a more specific way with regard to the mentally ill.

L’évaluation clinique de la dangerosité doit donc tenir compte de l’ensemble des facteurs identifiés par la littérature scientifique, mais également des enseignements cliniques plus anciens fondés sur l’observation sémiologique et l’expérience clinique. En effet, dans la pratique clinique quotidienne, le sujet évalué demeure unique, et le clinicien doit exercer un jugement pondéré en tenant compte de la variabilité des facteurs de risque qui sont propres à chaque individu et de leur intensité. Cette évaluation implique en revanche une attitude clinique rigoureuse, systématique, sémiologique et non dogmatique. Elle implique, pour l’évaluateur, de ne pas être enfermé dans une idéologie théorique unique mais, bien plus, d’utiliser au service de l’évaluation, et bien sûr du patient, des apports théoriques pertinents en fonction de la situation et des aspects évalués. Une approche pragmatique et éclectique nous apparaît la plus appropriée.

The clinical assessment of dangerousness must thus take account of the whole of the factors identified by the scientific literature, but also of the older clinical teachings founded on semiological observation and clinical experience. Indeed, in daily clinical practise, the subject assessed remains unique, and the clinician must exert a judgment balanced by taking account of the variability of the risk factors which are specific to each individual and of their intensity. This evaluation implies on the other hand a rigorous, systematic, semiological and nondogmatic clinical attitude. Which implies, for the assessor, not being locked into a single theoretical ideology but, much more, to use in the service of the assessment, and of course of the patient, relevant theoretical contributions according to the situation and the evaluated aspects. A pragmatic and eclectic approach appears to us to be the most suitable.

Soulignons également que le processus d’évaluation est en même temps la première étape, et doit être considéré comme partie intégrante du soin et de l’établissement d’une relation thérapeutique. La façon dont se déroule l’entrevue ou les entrevues, l’identification des facteurs de risque et le fait d’exprimer au patient notre opinion, ainsi que nos arguments quant à sa dangerosité, sont l’opportunité d’une reconnaissance par le patient de son risque de violence. Cette étape primordiale est nécessaire à toute évolution positive.

We would also underscore that the process of assessment is at the same time the first stage, and must be regarded as an integral part of care and of the establishment of a therapeutic relationship. The way in which the interview or the interviews proceed, the identification of risk factors and the fact of expressing our opinion to the patient, including our arguments as to dangerousness, are the patient’s opportunity for recognition of his risk of violence. This paramount step is necessary to any positive development.

Ces principes d’évaluation de même que la majorité des facteurs de risque identifiés sont valides pour toutes les populations, qu’il s’agisse de malades mentaux, de délinquants ou de délinquants sexuels. Il existe cependant certaines spécificités propres à ces sous-groupes, et ne seront retenues ici que celles reliées aux malades psychotiques.

These principles of assessment like the majority of risk factors identified are valid for all populations, whether these are the mentally ill, delinquents or sexual delinquents. There exist however certain particularities proper to these sub-groups, and we will only retain those here which are connected to psychotic patients.

Afin d’organiser le texte de façon claire, voici l’ensemble des éléments nécessaires à une bonne évaluation de la dangerosité. présentés de façon linéaire. Bien sûr. au cours d’une entrevue clinique et en fonction des patients, le recueil de ces informations peut se faire chronologiquement de différentes façons ; cela nécessite toutefois de la part du clinicien d’avoir bien en tête l’ensemble de ces facteurs.

In order to organize the text in a clear way, here is the whole of the elements necessary to a good assessment of dangerousness, presented linearly. Of course, during a clinical interview and in function of the patients, this collation of information can be chronologically made in various ways; that necessitates however on the part of the clinician having the whole of these factors well in mind.

1.  Les facteurs démographiques

1.  Demographic
factors

1.1. L’âge

1.1. Age

Les éludes montrent que les adultes jeunes sont plus violents que le reste de la population. En ce qui concerne les malades mentaux, le risque paraît également plus élevé chez les patients de moins de 30 ou 40 ans [7,29].

Studies show that young adults are more violent than the rest of the population. With regard to the mentally ill, the risk appears also higher among patients below 30 or 40 years of age [7,29].

1.2.  Le sexe

1.2.  Gender

La maladie mentale augmente de façon très importante le risque de violence exercée par les femmes [11]. Une étude aux États-Unis [38] a montré que les femmes commettent autant d’agressions physiques que les hommes dans le mois précédant leur admission en psychiatrie. Les patterns de violence semblent similaires ; toutefois, les études sont contradictoires en terme de sévérité des blessures [41].

Mental illness quite substantially increases the risk of violence by women [11]. A study in the United States [38] has shown that women commit as many physical aggressions as men in the month preceding their admission to psychiatry. The patterns of violence seem similar; however, the studies are contradictory in terms of the severity of the injuries [41].

Ainsi, bien que dans la société en général les hommes soient de façon très nette plus violents que les femmes (ils réalisent environ 90 % de la violence), lorsqu’il s’agit de malades mentaux le sexe ne peut plus être retenu comme un facteur discriminant [13,28].

Thus, although in society in general men are very clearly more violent than women (they commit approximately 90% of the violence), when it comes to the mentally ill, gender cannot be retained as a distinguishing factor [13,28].

Les célibataires représentent un risque plus élevé que les gens mariés ou vivant en couple [14].

Single people represent a higher risk than married people or couples living together [14].

1.4.  Le statut socioéconomique

1.4.  Socio-economic status

La faiblesse du statut socioéconomique était identifiée antérieurement comme un facteur de risque [34,38]. Cependant, lorsque certains facteurs sont pris en compte (exposition à des groupes violents, utilisation de services cliniques), les éléments sociodémographiques ne semblent plus sîgnificativement associés à la violence [14,37].

Weakness of socio-economic status was previously identified as a risk factor [34,38]. However, when certain factors are taken into account (exposure to violent groups, use of clinical services), the sociodemographic elements no longer seem significantly associated with violence [14,37]

2.  Les éléments d’histoire personnelle

2.  Elements of personal history

• L’exposition à un environnement familial perturbé, à des modèles violents et à des mauvais traitements dans l’enfance [28].

•  Exposure to a disturbed home environment, to violent models and to ill treatment in childhood [28].

• Tout antécédent délictuel [14].

• Any criminal antecedents [14].

• Tout antécédent de violence. Rappelons que les antécédents de violence sont considérés depuis toujours comme le meilleur prédicteur de violence. Ces éléments doivent donc être documentés de la façon la plus précise possible en décrivant les points suivants [23] :

•  Any prior violence. Remember that prior violence has always been regarded as the best predictor of violence. These elements must thus be documented in the most precise way possible by describing the following points [23]  :

• Le type de manifestation violente observée : idée, fantasme, menace ou geste physique. Il peut s’agir de violence sexuelle ou non.

• The type of violent demonstration observed : an idea, a fantasy, a threat or a physical gesture. It may or may not be sexual violence.

• La cible de la manifestation violente : une personne, un groupe de personnes et dans le cas de violences répétées, s’agit-il toujours de la même cible visée ?  Il peut également s’agir d’objets ou d’animaux.

• The target of the demonstrated violence : a person, a group of people and in the case of repeated violence, is the same target always aimed at?  It may also be objects or animals.

• Les conséquences pour la victime éventuelle.

• Consequences for the potential victim.

• Le lieu d’exercice de la manifestation de violence. L’entourage étant la principale cible de violence des malades mentaux, le domicile est souvent le lieu d’exercice de la violence. Ce peut être également l’unité d’hospitalisation lorsque le patient est hospitalisé ; dans ce contexte, l’entourage du malade devient le personnel soignant. Ce peut être également, bien que de façon plus rare, d’autres lieux qui peuvent avoir un caractère spécifique comme, par exemple, le lieu de travail ou un lieu symboliquement plus investi par tel ou tel patient.

• The place where the violence is manifested. The entourage being the main target of violence of the mentally ill, the home is often the place where violence is exercised. It can also be the medical unit when the patient is hospitalized; in this context, the entourage of the patient is the medical staff. It can also be, although more rarely, other places which may have a specific character, for example, the work place or a place more invested with symbolism for such and such a patient.

• Le temps d’élaboration de la manifestation de violence. Une manifestation de violence immédiate, impulsive, nous donne d’emblée des orientations d’investigation très différentes d’un geste de violence longuement mûri sur plusieurs jours, semaines ou mois.

• The period of development of the demonstration of violence. A demonstration of immediate, impulsive violence orients our investigation from the outset very differently from a gesture of violence ripened at some length over several days, weeks or months.

• L’accessibilité à la victime et à des armes. Ces éléments peuvent faire, dans certains cas, l’objet de recommandations spécifiques au moment de la prise en charge et de décisions judiciaires éventuelles.

• Accessibility of the victim, and weapons. These elements can be the subjects, in certain cases, of specific recommendations at the time of detention and of eventual court orders.

Les éléments démographiques et d’histoire personnelle appartiennent à ce qu’on appelle les facteurs statiques ou historiques et constituent la toile de fond, immuable, du tableau clinique [22]. Ces éléments peuvent parfois être difficiles à documenter. L’obtention d’informations collatérales au patient est bien sûr nécessaire, et l’on doit tout mettre en œuvre pour obtenir le plus d’informations extérieures possibles, qu’il s’agisse de l’entourage, de professionnels de la santé ou de la justice.

Demographic elements and personal history belong to what is called the static or historical factors and constitute the immutable backdrop of the clinical picture [22]. These elements can sometimes be difficult to document. Obtaining collateral information on the patient is of course necessary, and one must put everything into operation to obtain the maximum possible external information, whether it is from the entourage, from health professionals or from the legal system.

3.  Les facteurs d’intoxication par l’alcool et les drogues

3.  Factors of drug and alcohol consumption

Ils doivent impérativement être documentés. La littérature scientifique indique clairement qu’il s’agit du facteur de risque le plus important dans la population générale, et bien sûr cela est valide pour la population des malades mentaux [4,13,28,37,42].

It is imperative that they be documented. The scientific literature states clearly that this is the most important risk factor in the general population, and obviously, this is valid for the population of the mentally ill [4,13,28,37,42].

4.  Les facteurs liés à l’état mental

4.  Factors linked to mental state

4.1.  La symptomatologie

4.1.  Symptomatology

• Les délires jouent souvent un rôle direct dans l’apparition de la violence. On retrouve principalement des thèmes mystiques, grandioses et persecutoires. Les phénomènes d’automatisme mental, les délires de contrôle, identifiés par la littérature anglo-saxonne sous l’abréviation TOC (Threat Override Control), sont ceux qui apparaissent le plus significatif au plan de la recherche [13,18].

• Manias often play a direct role in the appearance of violence. One finds principally grandiose and persecutory mystical themes. The phenomena of mental automatism, control manias, identified by the Anglo-Saxon literature under the abbreviation TOC (Threat Override Control), are those which appear most significant in the research plan [13,18].

• Les hallucinations impérieuses avec ordre de violence apparaissent comme un facteur de risque statistiquement significatif [28]. Rappelons au sujet de la symptomatologic délirante ci hallucinatoire que les gestes qui son! posés par les patients sont secondaires aux aspects émotifs et psychologiques liés à cette symptomatologie. Ainsi, un patient paranoïde qui craint pour sa vie agit secondairement à la peur générée par le délire, un patient soumis à des hallucinations impérieuses peut agir par peur de la rétorsion à son endroit, rétorsion quelquefois exprimée directement dans les contenus hallucinatoires, ou par épuisement émotif après avoir lutté pendant une longue période contre les phénomènes hallucinatoires. Il existe donc un enchaînement de réactions psychologiques normales, secondaires aux altérations perceptuelles, qui jouent un rôle essentiel dans l’apparition de la violence. Link et Stueve [18] parlent à ce sujet du principe de rationalité dans l’irrationalité.

• Overwhelming hallucinations which dictate violence appear to be a statistically significant risk factor [28]. Remember that in terms of manic and hallucinatory symptomatology, the acts posed by patients are secondary to the emotive and psychological aspects related to this symptomatology. Thus, a paranoid patient who fears for his life acts secondarily to the fear generated by the delirium, a patient subjected to overwhelming hallucinations can act out of fear of retaliation against him, retaliation sometimes expressed directly in the hallucinatory contents, or by emotional exhaustion after a long period of struggle against the hallucinatory phenomena. There thus exists a sequence of normal, secondary psychological reactions with perceptual alterations, which play a crucial role in the appearance of violence. Link and Stueve [18] on this subject speak of the principle of rationality within irrationality.

• Les idées de violence [28].

• Ideas of violence [28].

• Les idées suicidaires et homicides. L’association suicide-homicide est une notion clinique ancienne qui demeure toujours valide [21].

• Suicidal ideas and homicides. The association suicide-homicide is a long-standing clinical concept which still is valid [21].

• La désorganisation de la pensée [19].

• Disorganization of thoughts [19].

Toute modification de la symptomatologie habituelle peut également être considérée comme un signe d’alerte quant à une possible dangerosité [10].

Any modification of the usual symptomatology can also be regarded as an alarm signal as to possible dangerousness [10].

4.2. L’accès au contenu mental

4.2. Access to mental contents

Il est bien sûr essentiel à une bonne évaluation de la dangerosité. La réticence d’un patient à livrer son contenu mental, surtout lorsque nous avons des indices comportementaux significatifs, doit nous inciter à la prudence. Ainsi, l’observation par l’entourage (famille, personnel soignant ou autre) de comportements ou de propos qui vont à l’encontre du discours du patient doit nous inciter à explorer de façon plus approfondie les contradictions entre le discours du patient et ses comportements. Cela peut refléter le clivage du fonctionnement psychique du patient ou des contenus délirants, paranoïdo par exemple.

It is of course essential to a good evaluation of dangerousness. The reticence of a patient to deliver his mental contents, especially when we have significant behavioral indices, must elicit our prudence. Thus, the observation by the entourage (family, medical staff or other) of behaviors or remarks which go to contrary to the patient’s discourse must prompt uds to more thoroughly explore contradictions between the statements of the patient and his behaviors. Which may reflect cleavage in the psychic functioning of the patient or of manic contents, paranoïdo for example.

4.3.  La technique d’investigation dans les entrevues

4.3. Technique of investigation in interviews

Cela est étroitement lié au point précédent. Plusieurs entrevues sont parfois nécessaires avant de pouvoir émettre une opinion ; les entrevues doivent se dérouler dans un contexte où l’évaluateur se sent en sécurité et peut poser, de façon libre, toutes les questions pertinentes. En particulier, les contenus violents, hétéroagressifs peuvent être questionnés au même titre que des contenus suicidaires. Cela peut d’ailleurs permettre le soulagement de patients qui sont aux prises avec des idées de violence qui leur pèsent, dont ils ont honte, ou qu’ils craignent de partager pour des raisons délirantes.

This is closely related to the preceding point. A number of interviews are sometimes required before being able to issue an opinion; interviews must proceed in a context where the assessor feels safe and can freely pose all the relevant questions. In particular, heteroagressive violent contents can be questioned as well as suicidal contents. This can moreover facilitate comforting patients who are at odds with the ideas of violence which oppress them, of which they are ashamed, or which they are afraid to share for manic reasons.

4.4.  Le diagnostic

4.4.  The diagnostic

La littérature scientifique indique qu’une maladie mentale majeure, et en particulier la schizophrénie, augmente le risque de violence [4,42]. La paranoïa est peu représentée dans les études, peut-être du fait de sa faible incidence et de la difficulté à obtenir la participation de ces patients à des projets de recherche. Elle doit cependant être considérée comme un risque de violence important [45], nécessitant une compréhension fine et spécifique [48].

The scientific literature indicates that a major mental illness, and in particular schizophrenia, increases the risk of violence [4,42]. Paranoia is little represented in the studies, perhaps because of its weak incidence and of the difficulty in obtaining the participation of these patients in research projects. It must however be regarded as a serious risk for violence [45], requiring detailed and specific understanding [48].

L’association d’un trouble de personnalité avec une pathologie psychotique est relativement peu documentée dans la littérature scientifique. La dynamique de personnalité sous-jacente à des processus psychotiques peut jouer cependant un rôle significatif dans l’apparition de la violence. Les personnalités limites et antisociales y tiennent le premier rôle [12,46].

The association of a personality disorder with a psychotic pathology is documented relatively little in the scientific literature. Personality dynamics subjacent to psychotic processes can however play a significant role in the appearance of violence. Limiting and antisocial personalities play a primary role [12,46].

On doit cependant être prudent quant à la formulation diagnostique d’un trouble de personnalité chez des patients qui sont très symptomatiques sur le plan de la psychose ou d’une maladie affective. Il est prudent d’attendre la rémission symp-tomatique, psychotique en particulier, avant de se prononcer sur les éléments de personnalité sous-jacents. En effet, on ne doit pas confondre une personnalité antisociale avec un comportement de type antisocial secondaire à la pathologie psychiatrique.

One must however be careful as to the diagnostic formulation of a personality disorder among patients who are very symptomatic in the area of psychosis or an affective illness. It is advisable to wait for symptomatic remission, psychotic in particular, before coming to a conclusion about the subjacent elements of personality. Indeed, one should not confuse an antisocial personality with a type of antisocial behavior secondary to the psychiatric pathology.

5. Les éléments psychodynamiques

5. The psychodynamic elements

Il est prudent, là encore, d’attendre une rémission symp-tomatique, au moins partielle, avant d’évaluer leur importance et leur rôle dans la violence du sujet.

It is prudent, there again, to wait for at least a partial symptomatic remission before assessing their importance and their role in the violence of the subject.

Il est utile tout d’abord de repérer si le geste de violence posé est du ressort du passage à l’acte ou de l’acting out [20]. Le passage à l’acte violent s’inscrit dans une démarche du sujet qui veut se libérer, seul, d’une angoisse insupportable. L’acting out vise aussi la diminution des tensions internes, mais s’adresse à autrui, à l’entourage, et prend la forme d’une demande d’aide. Ce type de comportement peut s’inscrire au long cours et fait partie, de façon structurelle, du fonctionnement de certaines personnalités.

It is useful first of all to pinpoint whether the violent gesture posed, emerges from action or from acting out [20]. The passage to the violent act is ascribable to a measure by the subject who wants only to be released from unbearable anguish. Acting out also aims at the reduction of internal tensions, but is addressed to others, the entourage, and takes the form of a request for assistance. This type of behavior can be registered over the long term and is structurally a part of the functioning of certain personalities.

Les mécanismes de défense doivent aussi être repérés. Le déni, Tidentification projective, le clivage, l’idéalisation primitive, sont des mécanismes primaires souvent observés chez les patients violents.

Defense mechanisms must also be pinpointed. Denial, projective identification, cleavage, primitive idealization, are primary mechanisms often observed among violent patients.

La capacité d’élaboration psychique, de mentalisation [39], étroitement liée à ces mécanismes de défense, joue un rôle important. On doit cependant être prudent quant à la capacité de mentalisation de nos patients ; en effet, un état mental très perturbé par une symptomatologie positive, et même secondairement dans la période post-critique, ne permet pas d’évaluer la capacité réelle de mentalisation du patient. Celle-ci peut en effet évoluer de façon surprenante avec le temps et les traitements.

The capacity for psychical elaboration, for mentalisation [39], closely related to these defense mechanisms, plays a big role. One must however be careful as to the capacity of our patients for mentalisation; indeed, a mental state quite disturbed by a positive symptomatology, and even secondarily during the post-critical period, does not allow assessment of the patient’s real capacity for mentalisation. The latter can indeed evolve in a surprising way with time and treatments.

6.  Les facteurs neuropsychologiques

6.  The neuropsychological factors

Lorsqu’il existe des points d’appel clinique, une évaluation neuropsychologique complémentaire peut être utile. Évaluer les capacités cognitives, la rigidité cognitive [ 16], l’impulsivité [2,3], les troubles de mémoire, la désorganisation de la pensée, précisent non seulement la dangerosité, mais donnent aussi des pistes d’intervention thérapeutique et aident à tenir compte des limites du patient.

When there exist points of clinical appeal, a complementary neuropsychological evaluation can be useful. To evaluate the cognitive capacities, cognitive rigidity [16], impulsiveness [2,3], memory disorders, disorganization of thought, not only maps dangerousness, but also offers paths for therapeutic intervention and helps to take the patient’s limits into account.

7. L’autocritique

7. Self-criticism

Le déni, total ou partiel, est présent chez la totalité des patients violents au moment de l’évaluation et au début des traitements. Il s’agit d’une étape normale liée aux processus psychologiques évoqués plus haut. Cependant, en lui-même, le déni représente un risque important quant à la dangerosité. Il est donc nécessaire de voir l’ampleur de ce déni et son évolution. L’autocritique doit être évaluée à la fois vis-à-vis de la violence antérieure, de l’existence d’une maladie mentale et en dernier lieu, de la dangerosité, c’est-à-dire du risque possible de violence ultérieure. Ce dernier aspect est généralement lié à l’acquisition des deux précédents. Meilleure est l’autocritique du patient, meilleure sera sa collaboration au traitement et à la réduction des risques de violence.

Total or partial denial is present in all violent patients at the time of assessment and at the start of the treatments. This is a normal stage related to the psychological processes mentioned above. However, in itself, the denial represents a big risk with respect to dangerousness. It is thus necessary to see the scope of this denial and its development. Self-criticism must be evaluated at the same time with respect to past violence, to the existence of a mental illness and lastly, to dangerousness, i.e. the potential risk of later violence. This last aspect is generally related to the acquisition of the two previous. The better the self-criticism of the patient, the better will be his collaboration in the treatment and in the reduction of the risks of violence.

8. L’observance pharmacologique

8. Pharmacological observance

Elle permet l’acquisition puis le maintien de la stabilité de l’état mental. Elle joue donc un rôle essentiel dans la diminution de la dangerosité. Les prescriptions pharm­a­co­lo­giques doivent donc être bien comprises par le patient et bien expliquées ; certains patients cessent la médication du fait d’un déni de la maladie, ou de la disparition de la symptoma-lologie, d’autres en raison des effets secondaires. Une mauvaise observance pharmacologique est souvent minimisée par des patients qui sont violents à répétition ; cela procède des mécanismes liés à une faible autocritique, à une difficulté d’accepter la réalité d’une maladie mentale, et d’assumer les gestes posés antérieurement.

It permits the acquisition then the maintenance of a stable mental state. It thus plays a crucial role in the reduction of dangerousness. Pharm­a­col­o­gical prescriptions must thus be well understood by the patient and well explained; some patients cease the medication due to denial of the illness, or the disappearance of the symptomatology, others because of the side effects. Poor pharmacological observance is often minimized by patients who are repeatedly violent; this comes from mechanisms related to weak self-criticism, difficulty in accepting the reality of a mental illness, and of coming to terms with gestures posed previously.

9.  L’alliance thérapeutique
et la capacité de demande d’aide

9.  The therapeutic alliance and the capacity to request help

Il existe une corrélation positive entre alliance thérapeutique et résultat thérapeutique [ I ]. L’établissement d’une véritable alliance thérapeutique est un élément qui contribue à la diminution de la dangerosité. On voit fréquemment, avec les patients violents, l’établissement de ce que l’on peut appeler une « pseudo-alliance thérapeutique ». Ce sont des équipes de soins qui n’osent pas prendre les mesures thérapeutiques qui s’imposent avec un patient dangereux, sous couvert de maintenir la relation ou par minimisation des facteurs de réalité. La capacité de demander de l’aide auprès d’une équipe de soins, lorsqu’il y a apparition ou réapparition d’une symp-tomatologie pouvant conduire à des gestes de violence ou, tout au moins, la capacité du patient de tolérer les interventions d’une équipe de soins dans ces circonstances, contribuent grandement à la réduction de la dangerosité. Cette capacité de demande d’aide est un bon révélateur de l’intégration et de l’acceptation de la maladie mentale et du risque de violence. Elle est aussi un bon témoin de la qualité de l’alliance thérapeutique.

There exists a positive correlation between therapeutic alliance and therapeutic result [  I ]. The establishment of a true therapeutic alliance is an element which contributes to the reduction in dangerousness. One frequently sees, with violent patients, the establishment of what one can call a “pseudo-therapeutic alliance”. These are care teams who dare not take the therapeutic measures essential to a dangerous patient, under cover of maintaining the relationship or by minimization of the factors of reality. The capacity to request help from a care team, when there is the appearance or reappearance of a symptomatology capable of leading to violent acts or, at least, the capacity of the patient to tolerate the interventions of a care team in these circumstances, contributes greatly to the reduction in dangerousness. This capacity to request assistance is a good indicator of the integration and acceptance of the mental illness and of the risk of violence. It is also testifies well to the quality of the therapeutic alliance.

10.  Les valeurs du patient, le contexte et l’environnement

10.  Values of the patient, context and environment

Les valeurs morales du patient peuvent jouer comme facteur de risque ou de protection. L’adhésion à des valeurs criminelles, par exemple, augmente clairement le risque de violence. Mais au-delà des facteurs individuels, certains éléments extérieurs au patient contribuent à augmenter ou diminuer le risque de violence : le milieu de vie dans lequel évolue le patient, l’environnement familial, d’éventuelles mesures, d’encadrement judiciaire ou légal. Les ressources des équipes de soins, des milieux thérapeutiques, et plus globalement du système de santé, sont aussi des éléments de réalité qui entrent enjeu [6].

The moral values of the patient can play a risk or protection factor. Adhesion to criminal values, for example, clearly increases the risk of violence. But beyond the individual factors, certain elements external to the patient contribute to increasing or decreasing the risk of violence: the life milieu in which the patient evolves, the home environment, potential measures, judicial or legal structuring. The resources of the care teams, the therapeutic milieux, and more globally of the health system, are also elements of reality which enter into play [6].

11. L’utilisation des échelles de risque de violence

11. The utilization of scales of risk of violence

Elles contribuent à objectiver l’évaluation du risque, et doivent être utilisées en complément de l’évaluation clinique. On citera principalement l’échelle HCR-20 [43], et celle qui vient de lui succéder, START [44]. Cette dernière a le mérite de considérer à la fois les facteurs de risque et les facteurs de protection pour le patient. On citera également l’échelle OAS [47]. Elle permet une appréciation qualitative des manifestations de violence exercées dans une unité de traitement.

They contribute to objectifying the risk assessment, and must be used complementarily with the clinical evaluation. The HCR-20 [43] scale or chart will primarily be cited, and the one which has just succeeded it, START [44]. The latter has the merit of considering at one and the same time the risk factors and the protection factors for the patient. The OAS [47] scale or chart will be also cited. It allows a qualitative appreciation of the demonstrations of violence exerted in a treatment unit.

12. Évaluation de la dangerosité et contre-attitude

12. Evaluation of dangerousness and counter-attitude

La violence ou la crainte de la violence suscite chez le clinicien de l’angoisse, de la peur, de l’impuissance, de la colère, etc. Ces réactions émotives peuvent conduire à une surestimation ou une sous-estimation de la dangerosité, et secondairement à des contre-attitudes antithérapeutiques. Afin de minimiser ces biais dans le processus d’évaluation, insistons sur la nécessité que l’évaluateur bénéficie d’un environnement sécuritaire au moment de l’évaluation, et qu’il prenne en compte l’ensemble des facteurs rapportés ici. L’objectivation des faits, la précision sémiologique, la multiplicité des sources d’information, la collaboration multidisciplinaire, et finalement la conscience des émotions que génère chez l’évaluateur le patient, sont autant de facteurs qui contribuent à la qualité de l’évaluation.

Violence or the fear of violence arouses in the clinician anguish, fear, impotence, anger, etc.  These emotional reactions can lead to an over-estimate or an undervaluation of dangerousness, and secondarily to antitherapeutic counter-attitudes. In order to minimize these skews in the process of assessment, we insist on the need for the evaluator to benefit from a safe environment at the time of the assessment, and that he take into account the whole of the factors brought forward here. The objectification of facts, the semiological precision, the multiplicity of the sources of information, the multidisciplinary collaboration, and finally the consciousness of the emotions which the patient generates in the assessor, are factors which contribute to the quality of the assessment.

13.  Conclusion

13.  Conclusion

L’évaluation de la dangerosité implique un regard longitudinal et qualitatif sur le risque de violence. Elle réfère à un processus complexe et, finalement, l’évaluateur doit tenir compte de l’ensemble des éléments qui sont documentés. Il doit alors exercer un jugement clinique pondéré, dans lequel facteurs de risque et facteurs de protection doivent être considérés, en sachant qu’il s’agit bien souvent des mêmes facteurs qui peuvent jouer dans un sens ou dans l’autre. Par ailleurs, certains patients peuvent avoir plusieurs facteurs de risque mais d’intensité minime, et leur dangerosité est assumable, en dehors de l’hôpital par exemple, alors que d’autres ne sont aux prises qu’avec un seul facteur de risque, mais dont l’intensité est telle que leur dangerosité est très élevée et qu’ils doivent demeurer hospitalisés. L’évaluation de la dangerosité peut être lourde de conséquences sur le plan clinique, pour le patient, les équipes de soins, mais aussi sur le plan médicolégal. Outre l’intérêt d’une approche multidisciplinaire. il ne faut pas hésiter, face à une situation difficile, à demander l’opinion d’un collègue.

The evaluation of dangerousness implies a longitudinal and qualitative look at the risk of violence. It refers to a complex process and, finally, the assessor must take account of the whole of the elements which are documented. He must then exert a balanced clinical judgment, in which risk factors and protection factors must be considered, knowing that they are very often the same factors which can play in one direction or another. In addition, certain patients can have several risk factors but low intensity, and their dangerousness is assumable, outside of the hospital for example, whereas others are are at odds with only one risk factor, but whose intensity is such that their dangerousness is very high and they must remain hospitalized. The evaluation of dangerousness can have weighty consequences on the clinical level for the patient, the care teams, but also on the medico-legal level. Other than the interest in a multidisciplinary approach, one should not hesitate, in a difficult situation, to seek the opinion of a colleague.